چالش شناسایی مبتلایانِ سل در سال کرونا ، هزینه های بالای سل مقاوم به درمان - دَبی بلاگ

دکتر مهشید ناصحی در گفت وگو با خبرنگاران، ضمن اعلام شعار امسال روز حهانی مقابله با سل مبنی بر وقت طلاست؛ و هر روز فرصتی برای نجات زندگی های بیشتر، بیایید بیماری سل را جدی بگیریم با اشاره به اینکه بیماری سل قدمتی به اندازه تاریخ بشریت دارد، گفت: بیماری سل موضوع تازه ای نیست. شرایط در دهه های آخر هزاره قبل به گونه ای پیش می رفت که تصور می شد تا سال 2000 میلادی، بیماری سل به یک خاطره در ادبیات پزشکی تبدیل گردد، اما اتفاقاتی افتاد که شرایط برای بروز مجدد فرایند افزایشی بیماری فراهم شده و مجددا با افزایش تعداد مبتلایان به سل روبرو باشیم. یکی از آن اتفاقات، بروز بیماری HIV بود. ابتلای به HIV باعث تضعیف سیستم ایمنی بدن شده و همین امر منجر به تکثیر میکروب هایی می گردد که در سیستم دفاعی بدن افراد دارای عفونت سلی اسیر و غیر فعال اند. عامل دیگر برای افزایشی شدن فرایند بیماری سل، بروز مقاومت های دارویی بدلیل تجویز یا مصرف اشتباه یا ناکامل رژیم درمانی توسط بیماران بوده و هست که متاسفانه سبب کاهش پاسخ به درمان و طولانی شدن طول مدت سرایت پذیری بیماران می گردد.

وی میکروب سل را نوعی باکتری معرفی کرد که می تواند هریک از اندام ها و ارگان های بدن را درگیر کند و گفت: البته چون میکروبی اکسیژن دوست است بیش از تمام ارگان های بدن به سراغ ریه ها می رود؛ از این رو بیش از 80 درصد موارد ابتلا به سل از نوع ریوی هستند و این امر باعث شده تا در ادبیات پزشکی عامیانه یا محاوره با عموم مردم، بلافاصله با آمدن نام سل افراد به یاد سل ریوی بیفتند؛ و از آنجا که اغلب موارد بروز را سل های ریوی تشکیل می دهند، شاه علامت شناخت بیماری، داشتن یک دوره سرفه طولانی مدت حداقل دو هفته ای است. البته علاوه بر سرفه، بیماری می تواند دارای یک یا چند مورد از علائم دیگری همچون تب، تعریق شبانه، کاهش وزن، بی اشتهایی، مشاهده خلط خونی، درد در قفسه سینه و... نیز باشد. ولی چون وجود خلط خونی نشان از تاخیر طولانی مدت در تشخیص و پیشرفت بیماری است، در حال حاضر معمولا انتظار نداریم مریض مبتلا به سل، پس از بروز علامت خلط خونی مراجعه و شناسایی گردد، بلکه هنر ما این است که پیش از بروز این مرحله، بیمار را شناسایی کنیم.

شباهت های سل و کرونا؛ بیمارانی که شناسایی نشدند

وی با اشاره به شباهت در علائم تنفسی بیماری کووید19 و سل، ادامه داد: در طول یکسال اخیر که درگیر پاندمی بوده ایم، هرکسی که علائم بیماری تنفسی، سرفه و تب داشت، در وهله اول هم مردم و هم پزشکان به بروز بیماری کرونا شک می کردند، علاوه بر آن مراجعه بیماران نیز به مراکز درمانی بویژه در ماه های شروعین همه گیری به دلیل ترس از کرونا و توصیه های همگانی به محدود سازی مراجعات بیماران دارای علائم خفیف تر، کاهش یافت و این عوامل دست به دست هم داد تا موارد شناسایی سل در کشور نسبت به سنوات قبل حدود 30 درصد کاهش یابد. لذا باید با اطلاع رسانی مناسب به مردم و تکرار آموزش ها و بازآموزی های مراقبین سلامت و پزشکان، شناسایی مبتلایان به سل را تقویت کنیم. موارد مغفول مانده سل که امسال از شناسایی جا ماندند احتمالا پس از پیشرفت بیماری و تشدید علائم خودشان تدریجا به مراکز درمانی مراجعه خواهند کرد، اما هنر ما شناسایی زودرس بیماری است تا اولا بیماران را پیش از آسیبهای گسترده درمان کرده و ثانیا احتمال اننقال بیماری از این بیماران را به سایرین کاهش دهیم.

ناصحی اضافه کرد: پیش از این اعلام می کردیم اگر کسی سرفه هایی با مدت زمان بیش از دو هفته داشته باشد باید به سل فکر کند؛ البته هنوز هم این تعریف را داریم؛ اما به دلیل قرارگرفتن در همه گیری کرونا (و شیوع بسیار بیشتر کرونا نسبت به سل) و شباهت علائم تنفسی این دو بیماری توصیه می کنیم اگر سرفه های کسی بیش از 3 تا 4 هفته طول کشیده است، علاوه بر کرونا به بیماری سل هم فکر کنند. این موضوع به سیستم بهداشتی هم اعلام شده است که اگر کسی مشکوک یا مبتلای قطعی به کرونا است یا تماسی با بیمار مبتلا به کرونا داشته است، و طول مدت سرفه های وی طولانی شده است حتما از نظر ابتلا به سل هم بررسی گردد تا بتوانیم مشکل مغفول ماندن 30 درصد موارد سل کشور در سال 1399 را برطرف کنیم.

ابتلای همزمان سل و کرونا در برخی بیماران

وی با بیان اینکه در برخی افراد همزمانی ابتلای به سل و کرونا وجود داشته است، گفت: البته از آنجایی که تعداد موارد شناسایی شده ابتلای همزمان این دو بیماری کم بوده، عملا تا به امروز تفاوت معناداری در آمار مرگ و میر مبتلایان به سلی که دچار کرونا شده اند نسبت به سایر مبتلایان مشاهده نکرده ایم. ولی ما فکر می کنیم تعداد واقعی موارد ابتلای همزمان سل و کرونا به مراتب بیشتر از تعداد موارد شناسایی شده بوده است؛ و اگر در طول پاندمی (بویژه ماه های شروعین آن) پزشکان بیشتر دقت می کردند احتمالا در عکس قفسه سینه یا سی تی اسکن برخی موارد مشکوک یا قطعی کرونا، رد پای ابتلای همزمان سل را هم کشف می کردند. البته باید تاکید کنم خیلی اوقات پزشکان عزیز به سل هم شک کرده اند ولی به دلیل آنکه بد حالی بیمار ناشی از کرونا بوده است، ترجیح داده اند تا رسیدگی به سل به بعد از رسیدگی و درمان کرونای بیماران موکول گردد، که همین موضوع زمینه ساز مغفول ماندن برخی موارد ابتلای همزمان شده است.

ناصحی اضافه کرد: پس از پشت سرگذاشتن هر موج کرونا مشاهده می کنیم که شناسایی موارد سل در برخی استان ها قدری افزایش یافته است، که نمیتوان به قطعیت گفت این افزایش تا چه اندازه احتمال دارد به دلیل تاثیر منفی کرونا به عنوان یک عامل زمینه ساز یا تشدید کننده تظاهرات بالینی بیماری سل بوده است. چون بخشی از این فرایند به این موضوعات بر می گردد که از یکسو سیستم بهداشتی درمانی فرصت پیدا می کند توجه خود را قدری از کرونا به سمت سل و سایر بیماری ها نیز معطوف کند و از سوی دیگر بیماران کرونایی پس از درمان کرونا و مشاهده ماندگاری علائم تنفسی به پزشک مراجعه کرده و متوجه بیماری سل خود می شوند.

شرایط واکسیناسیون کرونا در بیماران مسلول

وی در پاسخ به این سوال که آیا مبتلایان کرونا هم مانند سایر بیماران زمینه ای در اولویت دریافت واکسن کرونا هستند یا خیر؟، گفت: بیماران مسلول در حال حاضر در اولویت های اول دریافت واکسن نیستند. ولی قطعا در اولویت بعدی دریافت واکسن قرار خواهند گرفت . البته پرسنل آزمایشگاه های تشخیص سل کشور در اولویت های اول دریافت واکسن قرار گرفته اند که این امر به این دلیل بوده است که آنها همه روزه مشغول انجام آزمایش بر روی نمونه های تنفسی بیمارانی هستند که قبل از مشخص شدن نتیجه آزمایش، کسی نمی داند به کرونا مبتلا بوده اند یا خیر؛ و لذا در معرض خطر بالا برای ابتلا به کووید 19 قرار دارند.

سل نهفته و سیاست های وزارت بهداشت برای مقابله با آن

ناصحی با اشاره به اینکه در حال حاضر حدود یک سوم تا یک چهارم مردم جهان میکروب سل را به صورت غیبرطرفال و محصور شده توسط سیستم دفاعی بدن خود دارند که این میکروب ها را در یک بازه زمانی از طول عمر خود دریافت کرده اند، شرح داد: یعنی این افراد میکروب سل به بدنشان وارد شده، اما چون سیستم ایمنی قوی داشته اند، میکروب از حصار سیستم ایمنی خارج نشده است. در 90 تا 95 درصد موارد هنگامی که میکروب سل به بدن وارد می گردد به شکل نهفته باقی می ماند و علاوه بر آنکه قابل انتقال به دیگران نیست، خود فرد را هم بیمار نمی کند. هر بیماری ای که بتواند منجر به تضعیف سیستم ایمنی بدن گردد می تواند باعث تبدیل سل نهفته به بیماری سل گردد. مبتلایان به HIV، دیابت، نارسایی مزمن کلیه، کسانی که داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی دریافت می کنند (مانند افرادی که تحت شیمی درمانی قرار دارند یا به طور طولانی مدت کورتون مصرف می کنند و یا بیماران روماتولوژی که داروهای مضعف ایمنی دریافت می کنند)، دریافت کنندگان پیوند عضو یا مغر استخوان، افراد دارای سوء تغذیه، افراد سیگاری و معتادان، مبتلایان به بیماریهای مزمن تنفسی، هموفیلی و تالاسمی و کسانی که تغییرات هورمونی بزرگ در بدن دارند مانند بارداری یا بلوغ، استرس ها و... از جمله کسانی هستند که احتمال تبدیل سل نهفته به بیماری سل در این افراد بیشتر از سایرین است.

چگونگی پیشگیری و درمان سل فعال و نهفته

ناصحی ادامه داد: سیاست تجویز درمان پیشگیری برای سل نهفته در افراد در تماس نزدیک با بیماران مسلول ریوی شناسایی شده در سنوات گذشته، به بچه ها در تماس و بخش محدودی از بزرگسالان که ضعف سیستم ایمنی داشتند، محدود بود. اما، در دی ماه سال 1398 سیاست جدید برنامه کشوری کنترل سل که به دانشگاه های علوم پزشکی ابلاغ شد مبنی بر آن بود که با شناسایی هر مریض مبتلا به سل ریوی، تمام افراد خانواده بیمار (اعم از کودک و بزرگسال) ابتدا از نظر سل فعال بررسی شوند و اگر تشخیص بیماری سل مسجل شد درمان رایگان برایشان شروع گردد، و اگر بیمار نبودند از نظر شرایط سل نهفته (وجود میکروب در بدن) بررسی شوند و چنانچه سل نهفته داشتند، درمان پیشگیری رایگان برای آنها شروع گردد. البته به دلیل همزمانی رخداد همه گیری کرونا، این برنامه در سال 99 با سرعت پیش بینی شده پیش نرفت که در سال 1400 با جدیت بیشتری آن را دنبال می کنیم.

سل درمانپذیر است به شرط آنکه...

وی با تاکید براینکه بیماری سل چندین دهه است که درمان موثر دارد، گفت: اصلی ترین سیاست ما شناسایی به موقع بیمار و درمان او تا پیش از انتقال به سایرین و متوقف کردن چرخه انتقال بیماری است. به همین دلیل دیدگاه مردم به این بیماری باید اصلاح گردد و به دید یک بیماری نگران کننده و لاعلاج به آن نگاه نکنند. درحال حاضر مراکز بهداشتی - درمانی وابسته به وزارت بهداشت اقدامات تشخیصی و درمانی را به صورت رایگان برای بیماران مبتلا به سل انجام می دهند. فراموش نکنیم که بیماری سل کاملا درمان پذیر است؛ به شرط آنکه بیمار به طور کامل دوره درمانی خود را دریافت کند. همه می دانیم که متاسفانه بخش قابل توجهی از مردم ما فرهنگ صحیح مصرف دارو را بویژه در خصوص آنتی بیوتیک ها که باید منظم و به طور کامل مصرف شوند، ندارند. این موضوع در سل از اهمیت ویژه تری برخوردار است که به دو دلیل بر می گردد؛ اول آنکه طول دوره درمانی سل طولانی و حداقل شش ماه است و دوم آنکه بیمار مبتلا به سل در مدت کوتاهی (مثلا 2 تا 4 هفته) پس از شروع مصرف دارو بهبود چشمگیری را در شرایط علائم بالینی خود مشاهده می کند و لذا ممکن است عمدا یا سهوا مصرف دارو را جدی نگرفته یا متوقف کند؛ این درحالی است که درمان بیماری سل حداقل شش ماه زمان لازم دارد و در طول این مدت بیمار ملزم به مصرف دارو است.

آمار ابتلا به سل در ایران

رئیس اداره کنترل سل و جذام مرکز مدیریت بیماری های واگیر وزارت بهداشت درباره آمار مبتلایان به سل، اظهار کرد: درسال 1398 در کشورمان میزان بروز گزارش شده سل حدود 10 مورد در هر یکصد هزار نفر جمعیت بوده است. از تعداد 8051 مورد مبتلا به سل گزارش شده کشور در سال 1398، 46 درصد موارد را زنان بیمار و حدود 18درصد را بیماران غیر ایرانی (اغلب افغانستانی) تشکیل می دادند. بیشترین میزان بروز سل مربوط به گروه سنی 65 سال به بالا بوده است که این حاکی از موفقیت چشمگیر کشور در کنترل این بیماری است. درمیان استان ها نیز سیستان و بلوچستان و گلستان بیشترین میزان بروز و شیوع سل در کشور را دارا هستند. در خصوص آمار سال 1399 هنوز باید منتظر جمع بندی نهایی باشیم اما در خصوص آمار سال 2020 میلادی (سال پاندمی کرونا)، در کشور 5990 مورد مبتلا به سل شناسایی و تحت درمان قرار گرفتند.

چگونگی درمان سل در اتباع مجاز و غیرمجاز

وی درباره درمان بیماران مبتلا به سل غیر ایرانی، خاطرنشان کرد: در بخش سرپایی صرف نظر از ملیت، اقدامات پیشگیری و درمانی برای بیمار به صورت رایگان انجام می گردد تا از گسترش بیماری به سایرین پیشگیری کنیم. کار با اتباع قانونی برایمان راحت تر است زیرا بخشی از آنها تحت پوشش بیمه درمانی هستند و اگر در موارد شدید نیاز به بستری در بیمارستان هم پیدا کنند، خدماتشان تا حد زیادی پوشش داده می گردد. در خصوص مهاجران غیرقانونی که نیاز به بستری شدن دارند اگر مبتلا به سل مقاوم به درمان باشند که در قطب های مرجع درمانی کشوری یا منطقه ای کشور بستری و به صورت رایگان درمان می شوند؛ البته شرط درمان رایگان برای این بیماران این است که پیش تر هم در ایران زندگی کرده باشند نه اینکه صرفا برای دریافت خدمات درمانی رایگان سل به کشور ما آمده باشند. درمورد غیر ایرانی های غیر مجازی که سل مقاوم به درمان نداشته ولی نیاز به بستری پیدا می کنند در اغلب دانشگاه های علوم پزشکی کشور با کمک سیستم مددکاری و یا مداخله هیئت رئیسه دانشگاه برای پوشش بخشی یا تمام مخارج درمان بستری استفاده می گردد.

هزینه درمان سل

وی با اشاره به درمان رایگان سل در کشور، اضافه کرد: با توجه به اینکه در سال 99 از داروهایی استفاده کردیم که سال ماقبل خریداری کردیم هزینه درمان ظاهرا تفاوتی با آنچه در مصاحبه سال قبل اعلام شد نداشته است. در درمان موارد غیر مقاوم به دارو، بابت هر بیمار بطور متوسط حدود 600 هزارتومان هزینه شده است؛ این درحالی است که برای درمان هر مورد سل مقاوم به درمان، به دلیل افزایش نرخ دلار و تشدید تحریم ها، حدود 250 میلیون تومان از سوی دولت هزینه شده است. در مواردی که بیماران مسلول مقاوم به دارو به بستری طولانی مدت و جراحی نیاز پیدا کردند، این مبلغ تا یک میلیارد تومان نیز افزایش یافته است. ولی مبلغ متوسط هزینه شده به ازای هر بیمار حدود 250 میلیون تومان بوده است.

وی در خصوص سیاست های حذف بیماری سل، اظهار کرد: از مهم ترین اهداف جهانی مشخص شده توسط سازمان ملل متحد و سازمان جهانی بهداشت برای کنترل سل، دستیابی به کاهش 80 درصدی میزان بروز سل و کاهش 90 درصدی میزان مرگ و میر ناشی از سل تا سال 2030 (نسبت به سال 2015) و نهایتا دستیابی به مرحله حذف سل تا سال 2050 میلادی است مفهوم حذف سل، دستیابی به میزان بروزی کمتر از یک مورد سل در هر یک میلیون نفر جمعیت است. برای دستیابی به هدف حذف سل، باید میزان بروز سل در کشور بطور متوسط 13.5 درصد در هر سال کاهش یابد که این امر بدون برنامه ریزی و اقدام مناسب جهت بیماریابی فعال و درمان سل (اعم از سل فعال و نهفته) در گروه های پرخطر، در کنار توسعه دسترسی به ابزارهای تشخیصی و درمانی سریع و به روز، میسر نیست.

ناصحی با اشاره به اینکه سال هاست که در برنامه ایمن سازی واکسیناسیون، واکسن ب ث ژ در بدو تولد به نوزادان تزریق می گردد، خاطرنشان کرد: این واکسن برای عدم ابتلای نوزادان به سل های شدید اطفال موثر است، اما نمی تواند برای پیشگیری از ابتلا به سل در آینده نقش زیادی ایفا کند. پیش از شروع طرح واکسیناسیون، بسکمک از بچه ها به مننژیت سلی مبتلا شده و در اثر آن یا فوت می کردند و یا مجبور بودند با عوارض مادام العمر این بیماری زندگی کنند که این موضوع پس از تزریق واکسن ب ث ژ در بدو تولد کاهش بسیار چشمگیری پیدا کرد.

وی اضافه کرد: 423 آزمایشگاه میکروسکوپی سل (با خدمات رایگان) در سطح کشور وجود دارد که این به آن معناست که در هر شهرستان حداقل یک آزمایشگاه وجود دارد و در شهرستان های دارای جمعیت بیشتر این تعداد بیش از یک آزمایشگاه است. همچنین 51 آزمایشگاه کشت، 10 آزمایشگاه مرجع منطقه ای و یک آزمایشگاه مرجع کشوری برای ارائه خدمات رایگان پیرامون بیماری سل فعال می باشد.

رئیس اداره کنترل سل و جذام مرکز مدیریت بیماری های واگیر وزارت بهداشت، گفت: خوشبختانه امسال 19 دستگاه تشخیص مولکولی سریع تحت تحریم جین اکسپرت هم از طریق سازمان های بین المللی برای ما خریداری شده است که از ابتدای سال 1400 خورشیدی به ناوگان تشخیص رایگان سل کشور اضافه کرده خواهد شد. این دستگاه آزمایشی را که آماده شدن پاسخ آن حدود 2 ماه طول می کشید را در عرض 90 دقیقه انجام می دهد و همزمان شرایط ابتلا به سل و نیز وجود مقاومت دارویی را مشخص می کند. تا سال 1399، تنها 15 دستگاه جین اکسپرت در شبکه آزمایشگاهی رایگان سل کشور وجود داشت، ولی علی رغم تمام تحریم ها و محدودیت های اجرایی و اعتباری فعلی، با رایزنی های اجرا شده توانستیم 19 دستگاه دیگر از این ابزار مهم تشخیصی خریداری کنیم که در حال توزیع است. هرچند نیاز کشور به مراتب بیش از این تعداد است اما برای کشور ما که در طول 7 سال گذشته تنها به 15 دستگاه دسترسی داشت، اضافه شدن 19 دستگاه بسیار نویدبخش و امیدوار کننده است.

abanhome.com: گروه ساختمانی آبان: بازسازی ساختمان و تعمیرات جزئی و کلی و طراحی ویلا و فضای سبز و روف گاردن، طراحی الاچیق، فروش درب های ضد سرقت